费凡掌控-前列腺癌患者援助项目

1.    项目目的
“费凡掌控-前列腺癌患者援助项目”由中国初级卫生保健基金会发起，辉瑞公司向中国初级卫生保健基金会无偿提供援助药品—注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）。项目旨在帮助前列腺癌患者,为其提供药品援助，使其获得规范化治疗，提高治疗的可及性，减轻家庭与社会负担，提高生活质量，延长生命。

2．启动时间
2019年5月20日

3.    截止时间
援助药品发放完毕，项目自动结束，将不再接受患者申请。已成功入组患者的援助药品领取，将不受项目结束的影响。

4.    申请条件
● 基本条件：持有中华人民共和国居民身份证/军官证的成年公民，知晓并同意遵守项目相关规定且自愿按程序申请。
● 医学条件：经指定医疗机构评估，经病理检测诊断为前列腺癌，符合注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）中国批准的适应症，且无使用禁忌症的中国大陆患者。
● 经济条件：因家庭经济原因无法继续承担后续注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）费用，同时患者需要提供经济评估相关证明资料并通过基金会项目办审核。

5.    援助类型
患者愿意接受注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）治疗，自愿申请并签署知情同意书，同时按照项目规定如实提交申请材料者。经基金会审核医学评估和经济评估均通过的患者，可接受注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）药品援助。

低收入患者（经项目医生评估确认符合项目医学条件）

患者在已经完成3个月注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）治疗后，经基金会审核通过，基金会可按照项目要求和流程为其援助后续1-3次药品（80mg/支），具体援助瓶数依据患者具体情况及临床检查结果由项目医生进行判定。

注：

1、每个周期的援助方案：低收入前列腺癌患者，经指定医疗机构诊断符合医学标准，已经完成3个月注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）治疗，经指定医生评估需要继续使用注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）治疗，可获得后续1-3次治疗（80mg/支）的免费药品援助。

2、所有资料经基金会审核通过后，可援助3盒注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）。在完成援助后，经医学评估仍需要接受注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）治疗的患者，可继续按照申请流程，在每自行使用3次注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）后，申请第二轮及后续援助。

3、患者在援助期内停药超过35天，为保证疗效，患者需重新自费使用一次120mgx2支，提交给项目办使用证明材料后方可继续领取后续援助药品；如连续自行停药超过两个月将出组，视为自动放弃后续援助药品。

低保患者（经项目医生评估确认符合项目医学条件）

低保满一年的患者，经基金会审核通过，患者可申请1-12次注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）援助药品，具体援助支数依据患者具体情况及临床检查结果由项目医生进行判定。

6.    项目联系方式
援助热线：010-58103290
项目邮箱：ffzk2019@ilvzhou.com
项目官网：https://ffzk.cpah.net.cn
资料邮寄地址（只接收EMS特快专递）：
湖北省武汉市武昌区姚家岭揽投部  中国初级卫生保健基金会费凡掌控-前列腺癌患者援助项目办公室
工作时间：9:00-12:00,13:00-17:30（周一至周五法定节假日除外）

7. 终止条件
1)    经医生确认此患者不符合此药品治疗指征或不适合继续使用此药品治疗；
2)    患者出现不可耐受的不良反应;
3)    受援助患者死亡;
4)    患者未按照项目规范或要求进行医学评估及随访;
5)    患者或法定监护人、直系亲属要求停止注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）治疗；
6)    患者拒绝根据项目方案与规程接受医学条件审查；
7)    患者入组援助项目后停止用药2个月后自动出组；
8)    经查实，患者将援助药品用于销售、转让或其他盈利目的；
9)    患者提供的申请资料不实或隐瞒申报;
10)   已过本项目申请截止时间，或者未到申请截止时间但援助药品已经发放完毕；
11)    由于不可抗力, 相关政府部门的政策调整或变化等因素造成项目被迫中止。

8. 项目监察
项目办对受助患者定期进行抽查，核对个人信息和申请资料，如果拒绝接受核查或经核查发现任何医学条件和经济条件不符将立即停止援助。

9.法律声明
(1)    对于患者的个人信息及医学资料（"患者信息和资料"），我们将严格保密，不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计。患者信息和资料将由主办方或项目委托执行保留，除卫生监管部门审查监督和应相关政府部门要求外，不会披露给其他第三方。涉及到用药不良事件时，在符合适用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给药品捐赠方的药品不良反应监管部门，其可能会就此进行跟进和随访，将该等信息录入到药品捐赠方的药品不良事件数据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。
(2)    本项目为慈善项目，患者自愿申请。援助所可能产生的所有不良反应中国初级卫生保健基金会不承担责任和义务。本项目的任何信息均以我办正式发布的信息为准，我办不为误信其他渠道信息产生的任何后果承担责任。项目援助热线：010-58103290 周一至周五：9:00-17:30。
(3)    费凡掌控-前列腺癌患者援助项目的一切解释权归中国初级卫生保健基金会所有。
(4)    如果患者在使用注射用醋酸地加瑞克（费蒙格®）治疗过程中有任何不适(详见费蒙格®药物使用说明书)，请及时咨询主治医生。费凡掌控-前列腺癌患者援助项目为慈善项目，患者均自愿参加，中国初级卫生保健基金会对患者的病情和治疗不承担责任和义务。