中国初级卫生保健基金会

新生可期-复发套细胞淋巴瘤患者援助项目即将启动！

为了帮助更多套细胞淋巴瘤患者得到及时有效的治疗，减轻患者经济负担，延续生命，提高患者生存质量，中国初级卫生保健基金会于2023年6月启动“新生可期-复发套细胞淋巴瘤患者援助项目”。捐赠药品康可期®（通用名：阿可替尼胶囊）由爱心企业阿斯利康公司无偿捐赠。该援助药品将用于符合康可期®已获批适应症的套细胞淋巴瘤大陆患者。

援助方案

1、低收入患者：

首次援助：遵医嘱，患者自行使用2盒康可期®（通用名：阿可替尼胶囊），经项目医生评估，经基金会审核通过后，可为其援助2盒援助药品。

申请材料：

1）患者知情同意书

2）经济评估表（患者签字+相关政府盖章）原件

3）直系亲属表原件

4）患者及直系亲属户口页复印件（户口本首页及本人页）

5）患者身份证正反面复印件

6）患者自行用药发票，须为中国大陆的正规发票（需含患者姓名+药品名）原件

7）上传含药监码的自行用药药盒图片（药盒图片上药监码须清晰可辨认/可被扫描读取）以及扫描药监码

8）套细胞淋巴瘤（MCL）病理报告

9）既往用药处方或者病历记录

10）医学条件确认表（项目医生签字并加盖项目医生专用章）

11）项目处方（项目医生签字并加盖项目医生专用章）

后续援助：遵医嘱，患者自行使用2盒康可期®（通用名：阿可替尼胶囊），经项目医生评估，经基金会审核通过后，可为其援助2盒援助药品，患者可循环申请至项目终止。

申请材料：

1）患者自行用药发票，须为中国大陆的正规发票（需含患者姓名+药品名）原件

2）上传含药监码的自行用药盒图片（药盒图片上药监码须清晰可辨认/可被扫描读取）以及扫描药监码

3）医学随访表（项目医生签字并加盖项目医生专用章）

4）项目处方（项目医生签字并加盖项目医生专用章）

2、低保患者：

经项目医生评估，基金会审核通过的低保患者（确诊前满一年的低保患者），在持续获益的前提下，可为其援助所需康可期®（通用名：阿可替尼胶囊）至项目终止。

首次申请材料：

1）项目知情同意书

2）患者本人身份证正反面复印件

3）患者及直系亲属户口页复印件（户口本首页及本人页）

4）低保证明表原件

5）低保证复印件和近12个月低保领取流水原件（民政局盖章）

6）套细胞淋巴瘤（MCL）病理报告

7）既往用药处方或者病历记录

8）医学条件确认表（项目医生签字并加盖项目医生专用章）

9）项目处方（项目医生签字并加盖项目医生专用章）

后续申请材料：

1）医学条件确认表（项目医生签字并加盖项目医生专用章）

2）项目处方（项目医生签字并加盖项目医生专用章）

注：

1、患者自愿申请加入项目。

2、因家庭经济原因无法长期承担康可期®（通用名：阿可替尼胶囊）治疗费用的低收入/低保患者。

3、持有中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆居民。

4、患者接受援助药品前自行使用的康可期®（通用名：阿可替尼胶囊）药品必须是中国大陆包装。

5、患者领药需携带有效项目处方、患者本人身份证原件、自行用药的空药盒（针对低收入患者）前往药房领药，发放的援助药品药房须当场拆盒并保留空药盒。

6、基金会将提前2个月公告项目终止时间。

目前项目正在前期筹备中，即日起可关注“新生可期患者援助项目”官网及公众号以获取援助项目相关咨询及进度。

新生可期-复发套细胞淋巴瘤患者援助项目办